PHS = pneumopathie d'hypersensibilité. 
Cf. pneumotox

Segmentation pulmonaire:
- 3 lobes à droite / 2 à gauche
- 10 segments par poumon
- lobule primaire
- lobule secondaire de Miller

Au centre du lobule: artère + bronche
Dans les septums interlobulaires: veine + lymphatique

En scanner, la bronche et l'artère forment normalement un aspect de "jumelles" (2 ronds l'un à côté de l'autre, au milieu du lobule). En cas de DDB, on observe un aspect en "bague à chaton" (un gros rond représentant la bronche, mis à côté d'un petit rond représentant l'artère).

Précipitine: Anticorps qui réagit avec un antigène donné et qui forme avec lui un complexe insoluble qui tombe au fond de la solution. La précipitine permet donc de recherche un antigène !!!! (et non un anticorps)

Aspect de verre dépoli:

GRANDES NOTIONS SUR LA SARCOIDOSE

Lésion histologique: granulome épithéloïde gigantocellulaire (ou granulome tuberculoïde) sans nécrose caséeuse (contrairement à la lésion tuberculeuse)

Les atteintes les plus fréquentes sont:
- médiastino-pulmonaires
- cardiaques
- ophtalmo
- adénopathies

L'atteinte médiastino-pulmonaire est présente chez 90% des patients d'où un item placé en pneumo.

Epidémiologie:
- plus fréquent chez le sujet noir
- âge d'apparition entre 20 et 40 ans ; puis 2ème pic à la ménopause.
- les enfants et les adolescents ne sont que très rarement touchés.
- moins fréquente chez les fumeurs
- maladie sporadique (moins de 10% de formes familiales)
- en présence d'un cas index, le risque relatif de développer une sarcoïdose pour la fratrie est augmenté mais suffisament faible pour ne pas pratiquer de dépistage.

Découverte de la sarcoïdose:
- de manière fortuite sur une Rx Th

- symptômes respiratoires:
° toux sèche persistante (principal signe)
° dyspnée d'effort lentement progressive
° douleurs thoraciques erratiques
° symptômes asthmatiforme
° infections respiratoires intercurrentes
° auscultation pulmonaire normale, parfois des crépitants si l'atteinte du poumon est basale
° hippocratisme digital (exceptionnel)

- signes extra-respiratoires:
° hypocalcémie

Stade radiologiques (radio de thorax standard):
- Stade 0: Rx Th normale
- Stade 1: adénopathies médiastinales et hilaires isolées
- Stade 2: stade 1 + atteinte du parenchyme pulmonaire
- Stade 3: atteinte du parenchyme pulmonaire isolée
- Stade 4: signes de fibrose

Signes d'atteinte du parenchyme pulmonaire:
- micronodules diffus
- champs pulmonaires supérieurs et moyens

SENSIBILITE DES GERMES FREQUENTS EN PNEUMOLOGIE

Remarque 1: On a à notre disposition 6 grandes classes d'antibiotiques:
- CLAMOXYL amoxicilline
- AUGMENTIN amoxicilline + acide clavulanique
- C3G: ROCEPHINE Ceftriaxone / CLAFORAN Céfotaxime
- Macrolides: ERYTRHOCINE Erythromycine / ZYTHROMAX Azythromycine / NAXY ou ZECLAR Clarithromycine / JOSACINE Josamycine
- Apparentés macrolides: KETEC télithromycine / PYOSTACINE pristinamycine
- FQAP: TAVANIC lévofloxacine / IZILOX moxifloxacine

On peut les regrouper pour ne former que 4 classes de même spectre.

Remarque 2: Les C3G sont toujours prescrites en 1ère intention, jamais en seconde.

Remarque 3: La FQAP IZILOX (moxifloxacine) n'est prescrite que si aucun autre antibiotique ne peut être utilisé

PRISE EN CHARGE D'UNE PAC EN VILLE

Sujet jeune et sans comorbidité

Suspicion de pneumocoque:
En 1ère intention, AMOXICILLINE 3G/J
Si inefficacité du traitement à 72H, il ne s'agit pas du pneumocoque mais d'un germe atypique (C. pneumoniae, M pneumoniae, L. pneumophia) ou de H. influenzae.
- MACROLIDE
- Apparentés macrolide (pristinamycine, télithromycine)
- FQAP
En cas de second échec --> hospitalisation + ré-évaluation
Attention le MACROLIDE n'est pas efficace sur H. influenzae, les autres le sont.

Doute entre pneumocoque et germe atypique:
Il y a 2 manières de procéder..
Méthode 1: on cible le pneumocoque puis si échec à 72h on cible les germes atypiques, puis si nouvel échec --> hospitalisation + ré-évaluation. C'est exactement la même méthode que précédemment.
Méthode 2: on cible directement le pneumocoque et les germes atypiques par apparentés macrolides (pristinamycine et télithromycine)

Suspicion de germe atypique En 1ère intention, MACROLIDE
Si inefficacité du traitement à 72H, il ne s'agit pas d'un germe atypique mais du pneumocoque ou d'H. influenzae.
- Amoxiciline
- Apparentés macrolides (pristinamycine ou télithromycine)
- FQAP
(Le seul problème de l'amoxicilline est qu'elle ne couvre pas H. influenzae)

Sujet avec comorbidités ou sujet âgé en ambulatoire (hors institution)

 En 1ère intention:
- Amoxicilline + acide clavulanique
- C3G
- FQAP  

Si échec --> hospitalisation

NEOMERCAZOLE (Carbimazole)
- traitement des hyperthyroïdies
- surveillance NFS (car risque d'agranulocytose) et BH chaque semaine

Avant une épreuve d'effort --> faire un ECG de repos + faire une ETT pour vérifier qu'il n'y a pas un RAC (rétrecissement aortique sérré calcifié) qui est une contre-indication à l'épreuve d'effort

Bilan étiologiques des DDB:
- recherche d'anomalies des Ig et des sous-classes d'igG
- alpha-1-antitrypsine
- FAN (facteur anti-nucléaire)
- TDM des sinus pour rechercher infection (association DDB - sinusite dans les diskinésies ciliaires primitives)

Bilan des complications des DDB:
- recherche ABPA: Hyperéosinophilie, IgT augmentés, IgE spécifique augmentés, présence d'aspergillus dans les crachats, sérologie aspergillaire positive
- recherche de BAAA dans les crachats

Exemple d'analyse de sérologie aspergillaire

2 techniques de dosage:
- électrosynérèse (ES)
- activité chimotrypsine (COES)
Normalement les 2 analyses reviennent toutes 2 positives ou toutes 2 négatives.
Ici le résultat est intéressant car les 2 résultats divergent.

Exemple d'analyse des Ig et des sous-classes d'IgG

Différence entre BI-PROFENID et PROFENID ?
--> BI-PROFENID LP 100 mg est composé de 50 mg de ketoprofene à libération immédiate et 50 mg à libération lente.
--> Pour le PROFENID 100 mg, il faut choisir entre la forme LP et la forme à libération immédiate

Préciser "signe de détresse respiratoire" avant de proposer la triade:
- balancement thoraco-abdominal
- mise en jeu des muscles accessoires (du cou, intercostaux)
- expiration abdominale active

DEP = Peak Flow (s'exprime en L/min)

Répondre à une question "prise en charge":
- URGENCE THERAPEUTIQUE ?
- HOSPITALISATION ? EN URGENCE ?
- TRANSPORT MEDICALISE ? SI OUI MODALITE DE SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT ?
- POSITION DU PATIENT ?
- POSE D'UNE VPP ?
- TRAITEMENT DU FACTEUR DECLENCHANT ?
- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ?
- SCOPAGE ? Si oui LEQUEL ?
- SURVEILLANCE SPECIFIQUE A LA MALADIE ?
- SURVEILLANCE DE LA IATROGENIE ?
- EXAMEN A PREVOIR IMMEDIATEMENT ?
- EXAMEN A PREVOIR A DISTANCE ?
- ORDONNANCE DE SORTIE ?
- MALADIE CHRONIQUE ?
- EDUCATION THERAPEUTIQUE ?
- PEC à 100% ?
- MALADIE A DECLARATION OBLIGATOIRE ?

Saturation: tjs préciser en AA ou pas

Cyanose: concentration en hémoglobine réduite supérieure à 5 g/dL. Elle se traduit par une coloration bleutée des muqueuses et des extrémités. Chez un sujet avec une hémoglobine normale, elle aparaît pour une SaO2 de 78% et une PaO2 de 45 mmHg.
Elle traduit une désaturation et une hypoxémie.

Devant une ACFA toujours demander un bilan thyroïdien --> dosage TSH en première intention à la recherche d'une hyperthyroïdie (TSH diminué)

Association fréquemment retrouvée --> SPIRIVA + BRICANYL + SYMBICORT

Introduction du Kardegic chez un asthmatique --> en hospitalisation (car possible syndrome de Widal)

PEC 100% asthme --> uniquement asthme sévère

Asthme allergique ?
- clinique: atopie
- hyperéosinophilie
- IgE totaux augmentés

--> faire IgE spécifique + sérologie aspergillaire

Traitement d'une infection pulmonaire à Pseudomonas aeroginosa (germe pyocyanique) ?

Bithérapie obligatoire pendant 14 jours
Conforme aux résultats de l'antibiogramme
ß-lactamine + aminosides
Possibile relais par ß-lactamine + fluoroquinolones au bout de 5 jours

Généralement, ß-lactamine = pipéracilline
Aminosides = amikacine
Fluoroquinolone = ciprofloxaxine (CIFLOX) / l'ofloxacine (OFLOCET) ne fonctionne pas

Pour l'amikacine:
- perfusion sur 30 minutes; à la fin de la perfusion, attendre 30 minutes supplémentaires et faire un dosage du pic d'amikacine
- le ledemain, 24H après perfusion, faire une résiduelle d'amikacine: si résiduelle ok ré-injection possible
- réinjecter la même dose si pic ok, sinon augmenter la dose